ОПИС ДОКУМЕНТУ

Автор:

ТКАЧУК Наталія Устимівна

Доповідач:

БЛИЩИК Юрій Миколайович

Підготував:

ТКАЧУК Наталія Устимівна, Начальник відділу «Центр надання адміністративних послуг»

Статус:

Прийнятий вцілому

Дата:

26.06.2026

ДРУК ПРОЄКТУ РІШЕННЯ

ЗАУВАЖЕННЯ ТА ПОБАЖАННЯ

ПРОЄКТ РІШЕННЯ № 2116
Про утворення пересувного віддаленого робочого місця адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради»


 

ВОЛОДИМИРЕЦЬКА СЕЛИЩНА РАДА

РІВНЕНСЬКОЇ ОБЛАСТІ

(восьме  скликання)

 

Р І Ш Е Н Н Я

 

________________ 2026 року

№ _____

Про утворення пересувного віддаленого робочого місця адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради»


 

З метою забезпечення доступності адміністративних послуг для мешканців Володимирецької селищної територіальної громади, керуючись законами України «Про місцеве самоврядування в Україні», «Про адміністративні послуги», на підставі Володимирецької селищної ради від 30.05.2023 №1082 «Про створення виконавчого органу ради – відділу «Центр надання адміністративних послуг»  Володимирецької  селищної  ради»  (зі змінами)  та  від  08.09.2023 № 1241 «Про затвердження Регламенту та графіку роботи відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради», селищна рада

 

ВИРІШИЛА:

 
  1. Утворити пересувне віддалене робоче місце адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» та організувати надання через нього окремих видів адміністративних послуг. 

  2. Затвердити Порядок надання адміністративних послуг на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» (додається).

  3. Відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної  ради здійснити заходи щодо організаційного забезпечення надання адміністративних послуг на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс».

  4. Делегувати селищному голові повноваження затверджувати графік роботи пересувного віддаленого робочого місця адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної  ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс».

  5. Контроль за виконанням рішення доручити секретарю селищної ради Юрію БЛИЩИКУ.


 

Селищний голова     Василь КОВЕНЬКО 


























 

Рішення підготував:

 

Начальник  відділу «Центр надання

адміністративних послуг»                                                      Наталія ТКАЧУК                                      

 

Погоджено:

 

Секретар селищної ради                                                          Юрій БЛИЩИК

 

Начальник юридичного відділу                                              Тетяна МАСТІЙ

 

Начальник загального відділу                                                 Наталія КРУК

 





 




 

 




 



 

Проєкт рішення оприлюднений на офіційному вебсайті  селищної ради volodselrada.gov.ua від 26.06.2026 року № 2116

                                                                          

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

 

Рішення  селищної  ради

__________ 2026 року №______

 

Порядок

надання адміністративних послуг на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс»

 

1. Загальні положення

 

1.1. Порядок надання адміністративних послуг на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора Центру надання адміністративних послуг Володимирецької селищної ради (далі – віддалене робоче місце) із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» (далі – Порядок) розроблено з метою забезпечення доступності та підвищення рівня обслуговування окремих категорій мешканців Володимирецької селищної територіальної громади.

1.2. Надання адміністративних послуг на віддаленому робочому місці  здійснюється шляхом виїзду адміністратора в межах території Володимирецької селищної територіальної громади (далі – ТГ) за місцем проживання/перебування суб’єкта звернення (удома, в лікарні, закладі соціальної сфери, тощо).

1.3. Для належної організації надання адміністративної послуги на віддаленому робочому місці використовуються спеціальний автоматизований комплекс  «Мобільний кейс», який оснащений ноутбуком, принтером, сканером, зчитувачем ID-карт, мобільним модемом, відеореєстратором тощо. 

Прийом-передача спеціального обладнання адміністраторами реєструється в «Журналі прийому-передачі мобільного кейсу при здійсненні виїздів в рамках організації роботи пересувного віддаленого робочого місця адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» за формою згідно із додатком 1 до цього Порядку. 

1.4. Адміністратор забезпечує організацію надання адміністративної послуги на віддаленому робочому місці в строки, встановленні чинним законодавством України.

1.5. Правом на отримання адміністративних послуг на віддаленому робочому місці відповідно до цього Порядку можуть скористатись суб’єкти  звернення з категорії:

-  осіб, які досягли 80-річного віку;

-  осіб з інвалідністю І групи;

-  осіб, що за станом здоров’я не здатні самостійно пересуватись, у тому числі перебувають на стаціонарному лікуванні у комунальних медичних закладах селища.

Продовження додатка

 

- осіб з інвалідністю внаслідок війни;

- осіб з інвалідністю, які мають обмеження щодо мобільності (особи з інвалідністю на протезах; особи з інвалідністю з порушенням зору, що користуються білою тростиною; особи з інвалідністю, що використовують під час руху додаткові опори (милиці); особи з інвалідністю, що пересуваються на кріслах колісних, які приводяться в рух вручну);

- жителів сільських населених пунктів Володимирецької ТГ, де відсутні віддалені робочі місця адміністраторів відділу ЦНАП.

Виїзд здійснюється лише за наявності документа, що підтверджує право на виїзний прийом.

Належність суб’єкта звернення до мешканців Володимирецької ТГ визначається його місцем реєстрації згідно витягу з реєстру територіальної громади, паспорту громадянина України та інших документів, що посвідчують особу.

Вік суб’єкта звернення визначається за даними документа, що посвідчує особу суб’єкта звернення (паспорта громадянина України та інших передбачених діючим законодавством).

Стан здоров’я суб’єкта звернення, що визначає його належність до категорій осіб, на яких поширюється надання послуг згідно цього Порядку,  підтверджується одним з наступних документів: 

- посвідченням інваліда І групи, 

- довідкою медико-соціальної експертної комісії про наявність інвалідності 1 групи, 

- випискою з історії хвороби амбулаторного хворого або копією відповідної інформації з медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, 

- довідкою сімейного лікаря або висновком медико-соціальної експертної комісії (індивідуальною програмою реабілітації інваліда) про необхідність хворого в постійному сторонньому догляді та нездатності до самообслуговування (має обмеження життєдіяльності в частині пересування).

1.6. Перелік адміністративних послуг, що надаються на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відповідає переліку послуг, які згідно рішення Володимирецької селищної ради надаються через відділ «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради, за виключенням послуг, які технічно неможливо впровадити через віддалене робоче місце (паспортні послуги, послуги сервісного центру МВС тощо).

1.7. Стягнення додаткової плати за надання послуг на віддаленому робочому місці не допускається.

 

2. Порядок замовлення та надання адміністративних послуг на  віддаленому робочому місці адміністратора із застосуванням  спеціального комплексу «Мобільний кейс»

 

Продовження додатка

 

2.1. Для отримання адміністративних послуг суб’єкт звернення або особа – заявник, що представляє інтереси суб’єкта звернення (родич, соціальний робітник, сусід, тощо), звертається у зручний для нього спосіб (особисто, телефоном) до відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради (далі – відділ ЦНАП) згідно із графіком його роботи.

2.2.  Адміністратор відділу ЦНАП, який здійснює прийом:

- з’ясовує вид адміністративної послуги, якої потребує суб’єкт звернення;

- перевіряє належність суб’єкта звернення до категорій осіб, передбачених пунктом 1.5. цього Порядку;

- надає консультацію та/або перевіряє наявність визначеного законодавством повного переліку необхідних для одержання суб'єктом звернення певної адміністративної послуги документів.

2.3. Адміністратор відділу ЦНАП відмовляє у прийнятті заяви на надання послуг на віддаленому робочому місці у випадках:

- суб’єкт звернення не відноситься до переліку категорій осіб, визначених пунктом 1.5. цього Порядку;

- особа-заявник звернулась щодо отримання адміністративних послуг, яких немає в переліку адміністративних послуг, що надаються на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора;

- адреса місця фактичного перебування суб’єкта звернення знаходиться за межами території Володимирецької ТГ;

- відсутній або неповний пакет документів для надання адміністративної послуги у суб’єкта звернення.

Під час здійснення прийому адміністратор зобов’язаний надати заявнику вичерпну консультацію щодо порядку та умов одержання адміністративної послуги.

2.4. У випадку відповідності суб’єкта звернення категоріям осіб, на яких поширюється дія пункту 1.5. Порядку, відповідності виду адміністративної послуги, що надаються на віддаленому робочому місці, та за наявності у заявника повного переліку необхідних документів адміністратор відділу ЦНАП:

- формує заяву на отримання адміністративної послуги на віддаленому робочому місці із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» за формою згідно із додатком 2 до цього Порядку, яка засвідчується підписом заявника. До заяви додаються копії: документа, що посвідчує особу суб’єкта звернення, та  документа, що підтверджує категорію осіб, передбачених пунктом 1.5 Порядку. У разі, якщо заява на обслуговування була подана засобами телекомунікаційного зв'язку, вона підписується заявником безпосередньо під час візиту до нього адміністратора відділу ЦНАП;

- отримує згоду (відмову) на проведення відео та аудіо фіксації надання адміністративної послуги, з відміткою у заяві;

Продовження додатка

 

- визначає/погоджує дату та час візиту адміністратора до суб’єкта звернення за визначеною у заявці адресою;

- фіксує дату виїзду до суб’єкта звернення за допомогою Журналу обліку надання адміністративних послуг на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу ЦНАП із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» (далі - Журнал) за формою згідно із додатком 3 до цього Порядку. 

2.5. У визначену (погоджену)  дату та час (із урахуванням часу на дорогу) адміністратор, що визначається  рішенням керівника відділу ЦНАП, виїздить за вказаною адресою до суб’єкта звернення. Попередньо адміністратор зв’язується з особою-заявником або суб’єктом звернення засобами телефонного зв’язку для попередження свого візиту. У разі необхідності до виїзду за вказаною адресою до суб’єкта звернення разом з адміністратором може бути залучений представник суб’єкта надання адміністративної послуги.

2.6. Виїзд адміністратора на вказану у заяві адресу до суб’єкта звернення здійснюється на службовому автомобілі Володимирецької селищної ради або іншому транспортному засобі, який залучається на підставі відповідних договірних відносин. Замовлення на виїзд якого попередньо здійснюється начальником відділу ЦНАП.

Усі дії, пов’язані із виконанням адміністратором своїх посадових обов’язків за адресою місця проживання/перебування суб’єкта звернення здійснюються у присутності водія службового автомобіля або іншої особи, яка за рішенням начальника відділу ЦНАП або за рішенням селищного голови супроводжує адміністратора. Такою особо, в тому числі, може бути представник служби охорони, яка залучається на договірних відносинах.

2.7. Під час виконання адміністратором своїх посадових обов’язків на віддаленому робочому місці за адресою місця проживання/перебування суб’єкта звернення проводиться відео та аудіо фіксація за допомогою відповідних технічних засобів. Про проведення відео та аудіо фіксації виконання адміністратором своїх посадових обов’язків за адресою місця проживання/перебування суб’єкта звернення в обов’язковому порядку повідомляється особа-заявник та суб’єкт звернення.

Відео та аудіо записи (відео та аудіо файли) виконання адміністратором своїх посадових обов’язків на віддаленому робочому місці за адресою місця проживання/перебування суб’єкта звернення зберігаються на персональному комп’ютері начальника відділу ЦНАП в окремому архіві з обмеженим доступом протягом трьох місяців з дня надання послуги, та можуть бути використані виключно за рішенням  Володимирецького селищного голови та начальника відділу ЦНАП для оцінки виконання адміністратором своїх посадових обов’язків, або для з’ясування обставин у випадку надходження скарги від суб’єкта звернення чи особи-заявника.

 

Продовження додатка

 

Розповсюдження таких відео та аудіо записів, надання їх третім особам, за виключенням правоохоронних органів у встановленому законом порядку, не допускається.

2.8. Прибувши за визначеною адресою, адміністратор встановлює особу суб’єкта звернення за даними паспорта (іншого документа, що посвідчує особу), належність суб’єкта звернення до категорії осіб, визначених в пункті 1.5 цього Порядку, та додатково перевіряє наявність та комплектність необхідних для надання адміністративної послуги документів.

2.9. За умови наявності необхідного переліку документів адміністратор забезпечує формування та реєстрацію заяви про надання адміністративної послуги, яка засвідчується особистим підписом суб’єкта звернення, та формування адміністративної справи відповідно до Регламенту роботи відділу ЦНАП.

2.10. У випадку встановлення факту відсутності одного чи кількох документів, необхідних для отримання адміністративної послуги, та/або очевидну помилковість, неточність чи неповноту відомостей, адміністратор надає суб’єкту звернення вичерпну консультацію щодо порядку та умов одержання адміністративної послуги та необхідності повторного звернення особи-заявника, що представляє його інтереси, до відділу ЦНАП після усунення недоліків.

При реєстрації вхідного пакету з недоліками суб’єкт звернення одночасно попереджається про ймовірність відмови у наданні адміністративної послуги. 

2.11. Адміністратор відділу ЦНАП не здійснює надання адміністративних послуг та/або складає акт про неможливість надання таких послуг, за формою згідно із додатком 4 до цього Порядку  у випадках:

- суб’єкт звернення відсутній за місцем свого проживання/ перебування, зазначеним у заяві, у визначені дату та час;

- суб’єкт звернення не може пред’явити оригінали документів, що засвідчують його особу та належність до категорії осіб, визначених в пункті 1.5. цього Порядку, та/ або у нього відсутні документи необхідні для надання адміністративної послуги у повному обсязі, у тому числі квитанція про сплату адміністративного збору (якщо така оплата передбачена законодавством);

- суб’єкт звернення не надав письмового погодження на проведення аудіо та відео фіксації під час подання документів на отримання адміністративної послуги;

- наявності явних ознак того, що суб’єкт звернення не здатен усвідомлювати значення своїх дій та (або) керувати ними, у тому числі  явних ознак сп’яніння.

2.12. Прийняття від суб’єкта звернення заяви та інших документів, необхідних для надання адміністративних послуги, їх опрацювання суб’єктом надання адміністративної послуги та повернення документів з результатом надання адміністративної послуги здійснюється відповідно до Регламенту відділу ЦНАП з урахуванням особливостей, встановлених цим Порядком.

Продовження додатка

 

2.13. У визначений законодавством для надання певної адміністративної послуги термін та у спосіб, вибраний суб’єктом звернення при оформленні заяви, адміністратор повідомляє суб’єкта звернення щодо результату надання адміністративної послуги та видає/надсилає результат надання адміністративної послуги.

 

3. Надання послуг із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» в приміщеннях адміністративних будівель населених пунктів Володимирецької селищної ради

 

3.1. Адміністратор відділу ЦНАП може здійснювати виїзди для обслуговування мешканців у приміщеннях адміністративних, інших будівель населених пунктів Володимирецької селищної ради відповідно до затверджених графіків роботи.

3.2. Надання послуг здійснюється із використанням приміщень адміністративних або інших будівель в населених пунктах  Володимирецької селищної ради та, за потреби, наявного в них обладнання та доступу до мережі Інтернет. 

3.3. Службовий автомобіль Володимирецької селищної ради або інший транспортний засіб, який залучається на підставі відповідних договірних відносин, забезпечує виїзд адміністраторів відділу ЦНАП, представників суб’єктів надання адміністративних та інших публічних послуг до місця надання послуг.

3.4. Уповноважені особи Володимирецької селищної ради у населених пунктах Володимирецької селищної ради:

а) збирають і узагальнюють потреби мешканців громади у послугах та передають їх до відділу ЦНАП;

б) сприяють, у разі можливості, забезпеченню технічних умов для задовільної роботи віддаленого робочого місця (місце для розташування, підключення до електромереж, мереж Інтернет);

в) забезпечують інформування суб’єктів звернень щодо затвердження дат прийому громадян на віддаленому робочому місці в конкретному населеному пункті.

3.5. Виїзд адміністратора відділу ЦНАП до приміщень адміністративних будівель населених пунктів Володимирецької селищної ради здійснюється за умови отримання уповноваженою особою Володимирецької селищної ради в окремому населеному пункті не менше як 15 звернень громадян щодо необхідності проведення виїзного прийому громадян адміністратором ЦНАП.

 

4. Відповідальність

 

4.1. Адміністратори, водій службового автомобіля, представник суб’єкта надання адміністративної послуги або особа, яка супроводжує адміністратора,    несуть    юридичну    відповідальність     за     розголошення 

 

Продовження додатка

 

персональних даних осіб та суб’єктів звернень та іншої інформації, що стала їм відома під час виконання повноважень щодо реалізації положень цього Порядку.

4.2. Адміністратори несуть персональну відповідальність за порушення пункту 2.7. цього Порядку.

4.3. Адміністратори несуть персональну відповідальність за обладнання спеціального автоматизованого  комплексу «Мобільний кейс» під час виїзного прийому, забезпечують збереження іменної печатки та захищеного носія ключової інформації.

4.4. Дії та рішення адміністратора щодо реалізації положень цього Порядку можуть бути оскаржені у встановленому законодавством порядку.



 

Секретар селищної ради                                                                Юрій БЛИЩИК









 

 







 

Додаток 1 

 

до Порядку надання адміністративних послуг на  пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс», затвердженого рішенням Володимирецької селищної ради 

від _________2026 року №_____

 

ЖУРНАЛ

прийому-передачі мобільного кейсу при здійсненні виїздів в рамках організації роботи 

пересувного віддаленого робочого місця адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради

 


з/п

Дата прийому-передачі

Час

прийому-передачі

Місце виїзного прийому

(назва населеного пункту)

Прізвище, ім'я, по батькові особи, яка видала/повернула мобільний кейс

Підпис особи,яка видала/ повернула мобільний кейс

Прізвище, ім'я,               по батькові особи, яка прийняла мобільний кейс

Підпис особи, яка прийняла мобільний кейс

1

2

3

4

6

7

8

9

 

     Секретар селищної ради                                                                                   Юрій БЛИЩИК

 

Додаток 2 

 

до Порядку надання адміністративних послуг на  пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс», затвердженого рішенням Володимирецької селищної ради 

від _________2026 року №_____

 
 

Начальнику відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної  ради 

______________________________________________________________________________________

(ПІБ особи-заявника)

______________________________________________________________________________________

(адреса реєстрації/проживання особи-заявника )

________________________________________________________________________________________________________

(реквізити паспорту особи-заявника)

___________________________________________________

 (контактний телефон особи-заявника)

 

ЗАЯВА

на отримання адміністративної послуги із застосуванням  спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» 

 

               Прошу надати “_____”____________20_____р. з _______ по _______

(дата)                       (з якої по яку годину)

адміністративну послугу_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(назва послуги)

за адресою:__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(повна адреса, код вхідних дверей)

скориставшись можливістю отримання адміністративної послуги із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс», оскільки гр._________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(П.І.Б., дата народження (суб'єкта звернення))

самостійно не пересувається з причини_________________________________________

_________________________________________________________________________________.

Додатки:

  • копія документа, що посвідчує особу суб’єкта - звернення;

  • копія документа, що підтверджує категорію осіб, передбачених п.1.5. Порядку.

 

 « ____» ___________20___ р. ________________ __________________

                       (дата)                                                           (підпис) (прізвище, ініціали)

 

Документи прийняті « ____» ___________20___ р.

 

Адміністратор:____________________________  __________________

(підпис, печатка) (прізвище, ініціали)

 

ПРИМІТКИ:

«Особа-заявник» - представник (законний представник), родич, староста, соціальний працівник, представник закладу охорони здоров’я, закладу соціального захисту, іншого закладу або установи, де проживає/перебуває суб’єкт звернення.

 

Відповідно до ст.11 Закону України «Про інформацію», ст.7 Закону України «Про доступ до публічної інформації» забороняю без моєї згоди передачу інформації відносно мене третім особам. 

 

___________________

  (підпис)

 

Відповідно до ст. 11 Закону України «Про захист персональних даних» надаю згоду на обробку та використання моїх персональних даних для здійснення повноважень, пов’язаних із розглядом даної заяви. 

 

________________

  (підпис)

 

Ознайомлений та зобов’язуюсь попередити всіх осіб, присутніх при наданні адміністративної послуги, з тим, що під час надання адміністративної послуги із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс» проводиться відео та аудіо фіксація, та надаю на це свою згоду.

 

________________

  (підпис)



 

Секретар селищної ради                                                                  Юрій БЛИЩИК

Додаток 3 

 

до Порядку надання адміністративних послуг на  пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс», затвердженого рішенням Володимирецької селищної ради 

від _________2026 року №_____

 

ЖУРНАЛ

обліку надання адміністративних послуг на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центр надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс»

 

№з/п

Дата прийняття заяви на обслуго-вування

Прізвище, ім’я, по-батькові суб’єкта звернення, адреса місця

реєстрації, конт.телефон

Адреса місця надання адмініст-ративної послуги

Назва адмініст-ративної послуги

Бажана дата та час обслуго-вування

Підпис, прізвище та ініціали адміністратора, що прийняв заяву на обслуговування

Узгоджена дата та час обслугову-вання

Підпис, прізвище та ініціали адміністра-тора, який виїхав для обслугову-вання

Результат надання послуги

При-мітка

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

 

Секретар селищної ради                                                                                                                                     Юрій БЛИЩИК                                                                                                                   

                             

Додаток 4 

 

до Порядку надання адміністративних послуг на  пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс», затвердженого рішенням Володимирецької селищної ради

від _________2026 року №_____

 

 

АКТ

щодо неможливості надання адміністративної послуги 

на пересувному віддаленому робочому місці адміністратора відділу «Центру надання адміністративних послуг» Володимирецької селищної ради із застосуванням спеціального автоматизованого комплексу «Мобільний кейс»

 

Акт про неможливість надання адміністративної послуги: _________

________________________________________________________________

(назва адміністративної послуги)

________________________________________________________________

(прийом документів, повернення документів з результатом адміністративної послуги)

________________________________________________________________

 

суб’єкту звернення: _______________________________________________________

(ПІБ суб’єкта звернення)

за адресою: _______________________________________________________________

 

Причина ненадання адміністративної послуги: ____________________________

 

___________________________________________________________________________

 

Дата і час складання акта: ________________________________________________

 

Акт склав: _______________________________________________________________

(ПІБ адміністратора, підпис)

 

З актом ознайомлений: ___________________________________________________

(підпис суб’єкта звернення)

 

Секретар селищної ради                                                          Юрій БЛИЩИК